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REPERT MED CIR. 2021; 30(3):214-218
de Medicina y Cirugía
Camilo Caicedo Montaño MD
a
Oscar Eduardo Mendoza MD
b
Juan Carlos Bonilla MD
c
Rafael Parra Medina MD
d
a
Radiología e Imágenes Diagnósticas, Clínica Universitaria Colombia.
b
Secretario Académico, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Servicio de Patología Hospital de San José. Bogotá DC, Colombia.
c
Patología, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
d
Docente investigador, Instituto de Investigación Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
La patología y la salud pública son disciplinas que se complementan en múltiples formas, desde la información que
aportan mutuamente a niveles individual y poblacional, hasta la elaboración de políticas públicas en salud y la gestión de
la información en los biobancos, así como la articulación para respuesta en emergencias y brotes. En revisión no sistemática
resaltamos que los dos campos de mayor colaboración con la salud pública son la patología forense (comprendiendo muertes
violentas y no violentas) y la patología molecular, realizando aportes signicativos a la planeación de los servicios de salud, la
calidad de la información epidemiológica, la salud pública basada en la evidencia que permite una mejor toma de decisiones,
y la gestión de la salud comunitaria y poblacional. A partir de la revisión realizada se identicaron como puntos de mejora el
uso de los sistemas de información, la necesidad de un enfoque interdisciplinario más tangible, y la urgente transformación
educativa que subyace a esta colaboración.
Palabras clave: salud pública, política de salud, patología, patología clínica, patología forense, autopsias, patología molecular.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
Patología y salud pública:Patología y salud pública:
oportunidades para el avanceoportunidades para el avance
Pathology and public health: Pathology and public health:
opportunities for progressopportunities for progress
Artículo de revisión
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: mayo 4 de 2020
Fecha aceptado: julio 10 de 2020
Autor para correspondencia.
Camilo Caicedo
cacaicedomo@unisanitas.edu.co
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1026
de Medicina y Cirugía
Vol.
30
N°3 . 2021
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de Medicina y Cirugía
ABSTRACT
Pathology and public health are disciplines that complement each other in many ways, from the information they provide
to each other at the individual and population levels, to the development of public health policies and the management
of information in biobanks, as well as articulation in responding to emergencies and outbreaks. Our non-systematic
review highlights that the two most relevant elds which collaborate with public health are forensic pathology (including
violent and non-violent deaths) and molecular pathology, making signicant contributions to health care planning, the
quality of epidemiological information, evidence-based public health that enables better decision-making, and community
and population health management. This review identied the use of information systems, the need for a more tangible
interdisciplinary approach, and the urgent educational transformation that underlies this collaboration, as areas for
improvement.
Key words: public health, health policy, pathology, clinical pathology, forensic pathology, autopsies, molecular pathology.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Las disciplinas de la salud pública y la patología están
interrelacionadas en múltiples formas, la patología aporta
información clave sobre las condiciones de enfermedad a
nivel individual que puede sumarse y orientar a la toma
de mejores decisiones a nivel comunitario y poblacional
de igual forma, la información poblacional en salud apoya
al patólogo en la frecuencia y distribución de los factores
de riesgo y las condiciones clínicas, permitiendo un
diagnóstico más preciso y coherente con la situación actual
en salud. Esta relación fue descrita desde el siglo XIX por
Sir John Simon, quien estableció la importancia de entender
los mecanismos de la producción de la enfermedad y su
relación con la salud pública.
1
Durante ese mismo siglo,
Rudolph Virchow, el padre de la patología moderna, impulsó
proyectos de salud pública en Alemania, convirtiéndose en
uno de los fundadores de la medicina social
2
, esta conexión
entre la patología, la salud pública y la medicina social es
indeleble y ha marcado el progreso de estas dos disciplinas
en forma conjunta. Otro ejemplo de gran relevancia es el de
William Welch, quien creó el Departamento de Patología y
la Escuela de Medicina en la Universidad Johns Hopkins
en los Estados Unidos, y luego fue el primer decano de una
facultad de Salud Pública en las Américas.
2
Este lazo continúa durante el siglo XX; Higginson en
la década de los setenta postuló que debería buscarse
un enfoque multidisciplinario que involucrara a la
epidemiología con la medicina ambiental y la patología.
Asimismo, en esa década Hirsch fue el primero en describir
la necesidad de crear una “patología geográca” que
describiera la relación entre la ubicación geográca y la
salud de las poblaciones y las posibles patologías existentes
en estas.
1
En la década de los ochenta Brooks Jackson y
sus colegas hicieron estudios de patología molecular en
VIH para realizar pruebas diagnósticas y llevaron estudios
Revisión no sistemática de la literatura. Mediante
búsqueda en bases de datos indizadas y en literatura gris
utilizando palabras clave en español y en inglés, fueron
seleccionadas las fuentes de información más relevantes
INTRODUCCIÓN
MÉTODOS
de modelos costo-efectivos de estas en Uganda, China y
Estados Unidos, salvando millones de vidas y demostrando
el impacto poblacional que una intervención a partir del
diagnóstico por patología puede alcanzar.
2
Estos conceptos
se han aplicado y han evolucionado de diferentes formas en
los años recientes, identicando varios puntos de posible
colaboración: servicios diagnósticos, aportes estadísticos
y en las bases de datos, reconocimiento rápido de brotes
infecciosos y tóxicos, generación de tomas de decisiones
para prestadores y para pacientes, selección de las pruebas
para un mejor diagnóstico a partir de su interpretación y
aplicación clínica.
El presente documento busca profundizar en esta relación,
sus alcances y posibles oportunidades de avance de la
colaboración entre estas dos áreas. Mediante una revisión
no sistemática de la literatura se aborda esta sinergia, con
énfasis en los aportes desde dos áreas que han demostrado
un mayor nivel de avance como lo son la patología forense
(comprendiendo autopsias clínicas y violentas) y la patología
molecular. Adicionalmente se abordan los puntos de mejora
que constituyen verdaderas oportunidades para el avance,
dentro de las cuales se incluyen un mejor aprovechamiento
de los sistemas de información, la aplicación de un enfoque
interdisciplinario y la transformación educativa a niveles
pre y posgradual que permitan una integración efectiva y
a largo plazo.
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Los resultados de la revisión de la literatura fueron
estructurados en dos grandes partes, los aportes de la
patología autópsica a la salud pública y las aproximaciones
desde la patología molecular.
Históricamente se han identicado múltiples aportes
entre la patología de autopsias y la salud pública, siendo
particularmente relevante en los siguientes ocho aspectos
(3)
: 1) la planeación de servicios de salud, 2) la gestión de los
bancos de tejidos y de órganos para la donación, 3) el estudio
de enfermedades congénitas para el estudio en familiares
vivos, 4) la identicación de efectos adversos de fármacos,
en especial aquellos que continúan en investigación, 5) la
generación de información sobre los accidentes (caseros,
laborales, de tránsito, tóxicos, terrorismo o en lesión
personal), 6) articulación temprana con los sistemas de
atención a víctimas de desastre, 7) identicación de
la carga de enfermedades crónicas no transmisibles, y
8) la conrmación de la emergencia y reemergencia de
enfermedades infecciosas.
3
Esta información obtenida a nivel individual en las
autopsias permite agregarse y compilarse para obtener datos
valiosos a nivel poblacional, inclusive se plantea la existencia
de las morgues y los laboratorios de patología forense como
grandes bio-bancos de muestras y de información valiosa
para la salud pública.
4,5
Esta colaboración tiene múltiples experiencias, de las
cuales consideramos que hay tres sinergias entre la salud
pública y patología que merecen precisar los detalles que a
continuación se analizan.
• El Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC)
de los Estados Unidos se ha caracterizado por su liderazgo
en salud pública, en 1998 el Dr. Randy Hanzlick notó que
las enfermedades emergentes habían sido identicadas
a través de sistemas de patología forense, pero se
necesitaban investigaciones sistemáticas y planeadas
para mejorar la información
4
, y es así como en la primera
década de los años 2000 se inicia una colaboración
más cercana: en 2001 el reconocimiento de casos de
bioterrorismo por ántrax (mediastinitis hemorrágica con
derrame pleural serosanguinolento y conrmación de
ruta inhalatoria mediante inmunohistoquímica) permitió
la toma de decisiones de prevención contra la infección a
RESULTADOS
APORTES DE LA PATOLOGÍA AUTÓPSICA
a partir de la concordancia de los títulos y los resúmenes
estructurados. Con base en la lectura crítica de las fuentes
de información seleccionadas se estructuró el presente
documento.
nivel federal y fue la pauta para las medidas globales; en
2002 es creado el Sistema Nacional de Reporte de Muertes
Violentas el cual es alimentado por información de los
cincuenta estados, y en 2009 la pandemia de inuenza tipo
A (H1N1) fue rápidamente identicada en las primeras
autopsias lo que permitió la activación de sistemas de
alerta temprana a nivel de Estados Unidos y global.
4,5
• El uso de autopsia molecular para el diagnóstico de muerte
súbita cardíaca, en la actualidad no existen métodos de
certicación de esta muerte, pero mediante autopsias
moleculares se ha podido determinar la frecuencia de
las miocardiopatías y arritmias más frecuentes (síndrome
de QT largo, taquicardia polimórca ventricular
catecolaminérgica, síndrome de Brugada, síndrome
de QT corto, brilación ventricular idiopática, entre
otros)
6
y diferenciar entre las más de 100 enfermedades
genéticas que pueden causar muerte súbita cardíaca. Esta
información permite conocer con un alto grado de certeza
la causa de la muerte y en caso de enfermedad familiar
prevenir posibles eventos catastrócos en consanguíneos,
desde la consulta de consejería genética hasta una
detección temprana
6
,
las cuales permiten aumentar la
esperanza de vida y los años de vida saludable de estas
personas.
• El giro en el uso de la información proveniente de las
autopsias, dejó de verse más que un archivo para pasar
a ser una fuente valiosa de información. Múltiples
grupos en la comunidad autónoma de Cataluña en España
han empezado a utilizar la información de las morgues
y laboratorios forenses como verdaderas fuentes de
información
7
, lo cual les ha permitido realizar estudios
epidemiológicos sobre el uso de sustancias psicoactivas y
su mortalidad, en muertes por accidentes de tránsito y en
accidentes de trabajo, muertes en custodia legal, suicidios
y en maltrato infantil. Esta información compilada y
analizada a nivel poblacional ha permitido orientar la
toma de decisiones en salud pública con evidencia y
utilizando fuentes de alto nivel de exactitud.
7
• Las autopsias además son elementos clave dentro del
sistema de alerta temprana y de respuesta ante los
diferentes brotes y epidemias, pues la conrmación tanto
microscópica como molecular de una infección emergente
o reemergente hace parte de uno de los criterios para
establecer la noción de contagio entre los casos. Desde
los 70 se estableció a la autopsia como una herramienta
fundamental en la investigación epidemiológica
8
, y en
los 80 los epidemiólogos de campo realizaron análisis de
contagio a través de las conrmaciones realizadas durante
estos procedimientos.
8
Este rol ha ido en crecimiento desde
el establecimiento en 2000 de la GOARN (Red Mundial de
Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos).
• Alerta y Respuesta a Brotes de la Organización Mundial
de la Salud, del inglés Global Outbreak Alert and Response
Network); esta alianza incluye profesionales de la salud de
todas las disciplinas incluida la patología autópsica, y ha
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sido uno de los actores principales en la identicación y
respuesta ante pandemias recientes como las producidas
por coronavirus (2002 y 2019), el virus de ébola y el MERS
(síndrome respiratorio de oriente medio).
9
La epidemiología de la patología molecular es un nuevo
campo integrativo el cual incorpora “las variaciones
interpersonales a la patología molecular, contribuyendo a la
medicina personalizada y de precisión a establecer medidas
de prevención y tratamiento”
10,11
, y de esta forma aporta a la
generación de salud en las poblaciones.
Este tipo de colaboración tiene experiencias recientes
e innovadoras, a continuación se presentan tres de estas
experiencias:
• En Dinamarca al nalizar 1990 se crearon aplicativos
informáticos a nivel nacional que permitieron integrar
la información de patología molecular y la agregación
epidemiológica, el Registro Nacional de Patología de
Dinamarca y su base de datos, la Base de Datos de
Patología de Dinamarca, fueron establecidos en 1997 y con
19 servicios a nivel nacional conectados virtualmente. En
esta base de datos se almacenan digitalizadas las biopsias
realizadas, convirtiéndose en un biobanco nacional
y haciendo posible la investigación de enfermedades
moleculares y raras incluso a nivel poblacional, de forma
rápida, costo-efectiva y acorde a altos estándares de
calidad, además asegura una conexión directa con los
registros nacionales de cáncer y anomalías congénitas,
permitiendo contar con información dedigna en estas
patologías que asegure una toma de decisiones basadas en
la evidencia para la salud poblacional.
12
• En Boston Estados Unidos, la Escuela de Salud de Pública
T.H. Chan de la Universidad de Harvard ha propuesto la
aplicación de la epidemiología de la patología molecular
para identicar cursos de la enfermedad dependiendo de
la interacción de los factores moleculares individuales
durante la iniciación, evolución y progresión de la
enfermedad.
10
Reconoce que actualmente las redes de
biobancos tienen bases de datos que permiten aumentar
el conocimiento epidemiológico y que el desarrollo de
esta disciplina nueva se apoya en avances de las áreas de
biología computacional, la bioinformática, la genómica,
la epigenómica, la transcriptómica, la proteómica, la
metabolómica y el estudio de los microbiomas.
8
• De igual forma, desde Boston se ha propuesto además el
uso de marcadores moleculares a nivel poblacional, por
ejemplo se ha asociado la mutación en el gen KRAS para
permitir seleccionar pacientes para el uso del anticuerpo
monoclonal cetuximab en el cáncer colorrectal, y la
identicación de la mutación en el gen PIK3CA permite
aumentar la potencia de la asociación entre cáncer
colorrectal con el consumo de aspirina. Esta información
permite replantear estrategias utilizadas, por ejemplo,
APORTES DE LA PATOLOGÍA MOLECULAR
hacer caracterización molecular del cáncer antes de la
realización de colonoscopia (buscando inestabilidades de
microsatélites) y correlacionarlo con los hábitos de vida (la
inestabilidad se asocia en mayor grado a fumadores).
13
De
forma inversa también se han logrado encontrar cómo los
cambios raciales, sociales, del estilo de vida y hormonales
están relacionados con algunos fenotipos especícos de
cáncer. Por ejemplo el cáncer colorrectal asociado a la
mutación TP53 y el cáncer de mama ESR1 negativo se
asocian a un estatus socioeconómico bajo y a la pobreza.
Por su parte, cáncer de mama triple negativo se asocia a
la población afroamericana e hispana que vive en áreas de
pobreza. De esta forma se ha identicado una relación en
doble vía, por una parte, la patología molecular encuentra
factores de riesgo para las enfermedades, en especial de
origen neoplásico y también identica las mutaciones
clave para optimizar el diagnóstico y el tratamiento de la
enfermedad.
13
Existen vínculos claros entre los sistemas de información
en patología, servicios clínicos, farmacéuticos y de
salud pública y las colaboraciones entre estas áreas son
fundamentales en la identicación de factores de riesgo
y la determinación de las mejores prácticas en gestión,
prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.
Aunque se han destacado especialmente la patología de
autopsias y la patología molecular, todas las áreas de la
patología pueden integrarse a la salud pública. Y aunque se
han utilizado especialmente estas colaboraciones para temas
en lesiones violentas, muerte cardíaca súbita, enfermedades
congénitas, tóxicas, infecciosas y neoplásicas, el espectro
de enfermedades a las que puede impactarse desde la
colaboración patología-salud pública es amplio y aún se
encuentra muy inexplorado.
Con grandes retos en el futuro inmediato, y
principalmente en países latinoamericanos, se busca que la
información proporcionada por los servicios de patología a
las plataformas digitales sea automática, sencilla, inmediata,
con información relevante y traducible a otros sistemas de
información
14
, para de esta forma continuar innovando y
estableciendo nuevos paradigmas en salud pública (como
ocurrió con la asociación entre asbesto y mesotelioma, el
virus del papiloma humano y el cáncer de cuello uterino,
el tabaquismo y el adenocarcinoma pulmonar, la hepatitis
viral y el cáncer hepático).
Asimismo los retos no solo implican el mejor uso de las
tecnologías, sino también de la educación, por lo que es
crucial que la convergencia de estas disciplinas ocurra desde
la academia. Se ha establecido que la educación en patología
en escuelas de salud pública es mínima pues existe un
limitado conocimiento de la patogenia de las enfermedades,
mientras la educación en salud pública en escuelas de
medicina y patología se limita a un escaso conocimiento
DISCUSIÓN
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La relación entre el diagnóstico molecular, la patología
autópsica y la toma de las decisiones en salud pública es
importante y reconocida hasta el momento.
17
Se han descrito
experiencias en enfermedades no transmisibles, infecciosas,
cáncer y lesiones ocupacionales, violentas y tóxicas. Sin
embargo para lograr un nivel de trabajo conjunto que pueda
ser considerado como una colaboración real se deben buscar
estrategias para un mejor aprovechamiento de los sistemas de
información, la aplicación de un enfoque interdisciplinario
y la transformación educativa a niveles pre y posgradual
que permitan una integración efectiva y a largo plazo.
CONCLUSIONES
de diseño de estudios, interpretación de datos, relaciones
causales y sesgos, sin realmente comprender la importancia
del ejercicio de la salud pública.
15
Por tanto la integración
debe darse de forma inicial en las aulas de clase, incluyendo
la sinergia evidente de estas dos disciplinas de forma clara
en los currículos de los programas pre y posgraduales en
medicina, y en nuevos diseños de estudios de investigación.
Desde la salud pública, estos dos retos son nucleares para
lograr alianzas reales y a largo plazo que permitan incidir
sobre los determinantes de la salud. La universidad de
Oxford establece que existen cinco posibles tipos de alianzas
para la salud pública
16
, la coexistencia, el trabajo en red,
la operación conjunta, la coordinación y la colaboración,
siendo esta última el nivel más alto de trabajo conjunto
buscando percepciones, metas y estrategias en común y
alineadas bajo una mirada única. Por lo tanto a través de
este documento no se precisa solamente el grado de avance
que existe hasta ahora, sino se insta a continuar trabajando
en este sentido.
Los autores declaramos no contar con algún tipo de
interés nanciero, político, económico o reputacional con la
publicación del presente documento cientíco.
CONFLICTO DE INTERESES
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